作者：天津市第一中心醫(yī)院 朱玄
作為一名伴隨天津市醫(yī)保從建立到完善的“老醫(yī)保人”，王萍親歷了醫(yī)保管理從手工操作到數(shù)字智能的全過(guò)程。翻開(kāi)泛黃的2007年工作筆記，上面密密麻麻記錄著各種手工臺(tái)賬：住院患者明細(xì)、費(fèi)用分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保拒付清單……而今天，這些工作早已被智能系統(tǒng)替代。二十年間，醫(yī)保管理發(fā)生了翻天覆地的變化，這種變化不僅僅是技術(shù)手段的革新，更是管理理念和服務(wù)模式的深刻變革。
一、門(mén)特管理：從“有限保障”到“三方共贏(yíng)”
2001年起，天津市人社局開(kāi)始建立門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”），陸續(xù)將腎透析、糖尿病、肺心病等疾病納入門(mén)特范圍，至2009年，建立起13個(gè)門(mén)特病種并延續(xù)至今?；颊唛T(mén)特就醫(yī)享受與住院相同的報(bào)銷(xiāo)待遇，但需遵循嚴(yán)格的門(mén)特藥品及檢查治療范圍。
為了協(xié)助一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員更好地理解和執(zhí)行醫(yī)保政策，2008年，王萍將人社局發(fā)布的《門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范》制作成口袋書(shū)，清晰地列出每一個(gè)門(mén)特病種的支付范圍及要求。小小的一本手冊(cè)，可以放進(jìn)白大衣的口袋里隨身攜帶，醫(yī)務(wù)人員只要有不確定的問(wèn)題，就可以隨時(shí)翻閱，避免醫(yī)保違規(guī)。同時(shí)，為了讓患者更好地享受政策紅利，王萍將人社局的官方政策解讀制作成宣傳海報(bào)，張貼在醫(yī)院醒目位置，便于患者理解和掌握政策。
（2008年編制門(mén)特醫(yī)療費(fèi)審核規(guī)范小冊(cè)子）
（2012年人社局糖尿病門(mén)特醫(yī)保政策詳解）
門(mén)特病種運(yùn)行以來(lái)，隨著一次次文件更新，保障范圍越來(lái)越廣。2017年，天津市人社局提出想要針對(duì)腎透析門(mén)特探索按人頭付費(fèi)。王萍以其敏銳的政策敏感性和洞察力，捕捉到了醫(yī)保變革的方向。對(duì)慢病進(jìn)行按人頭付費(fèi)，將患者固定在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)律就診，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制，可以有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢病患者進(jìn)行健康管理的積極性。患者在疾病初期就得到規(guī)范、系統(tǒng)的健康管理，不僅可以維持正常的工作生活，也能有效降低因疾病進(jìn)展導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出，結(jié)余醫(yī)保基金，真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患?！比焦糙A(yíng)。因此，王萍主動(dòng)配合天津市人社局進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)算，并基于天津醫(yī)療的實(shí)際情況建議試點(diǎn)病種范圍由“腎透析”調(diào)整為“腹膜透析”，最終共同研討確定了天津市腹膜透析按人頭付費(fèi)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦流程。2018年，天津市第一中心醫(yī)院成為天津市第一家腹膜透析按人頭付費(fèi)的試點(diǎn)醫(yī)院，為腹膜透析患者提供了良好的管理服務(wù)。
（2017年人社局向我院征求腎透析門(mén)特按人頭付費(fèi)相關(guān)意見(jiàn)）
二、信息化之路：從“海河之畔”到“渤海云上”
在基本醫(yī)保新建初期，聯(lián)網(wǎng)刷卡并不廣泛，許多患者仍習(xí)慣于先全額墊付，持票據(jù)和醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)蓋章確認(rèn)的明細(xì)前往醫(yī)保分中心手工報(bào)銷(xiāo)。為了便于科室工作，王萍給每個(gè)臨床科室及收費(fèi)窗口等有需要的部門(mén)配置了“收費(fèi)明細(xì)專(zhuān)用章”。人社局為統(tǒng)計(jì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；颊叻?wù)數(shù)量，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報(bào)本月就診人數(shù)。每個(gè)月，王萍都要將本月的就診人次手工謄抄至月度匯總表，形成上報(bào)社保分中心的統(tǒng)計(jì)資料。
（2008年天津市第一中心醫(yī)院門(mén)診票據(jù)）
（收費(fèi)明細(xì)專(zhuān)用章印模存檔）
（2008年4月醫(yī)院就診人次統(tǒng)計(jì)表）
2008年6月起，人社局重點(diǎn)推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，要求參保患者就醫(yī)時(shí)必須聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。醫(yī)?？?lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，免去了患者墊付現(xiàn)金和事后跑腿報(bào)銷(xiāo)的麻煩，大幅提升了就醫(yī)便利性和醫(yī)保服務(wù)效率。時(shí)至今日，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已從本市參?；颊咄卣怪量缡‘惖鼐歪t(yī)，結(jié)算方式也從刷卡更新?lián)Q代達(dá)到了刷碼、刷臉。醫(yī)保信息化的腳步從不停歇，人民群眾的就醫(yī)體驗(yàn)也不斷提升。
三、展望未來(lái)：在變革中堅(jiān)守初心
站在2025年的時(shí)間節(jié)點(diǎn)回望，醫(yī)保管理已經(jīng)從最初的“手工賬本”時(shí)代，邁入了“智慧醫(yī)?！毙码A段。作為親歷者，王萍深感榮幸能見(jiàn)證這一歷史性變革。盡管管理手段日新月異，但醫(yī)保工作的核心始終未變——既要當(dāng)好醫(yī)保基金的“守門(mén)人”，也要做好醫(yī)患雙方的“連心橋”。
2006年天津市醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保專(zhuān)委會(huì)青年聯(lián)誼會(huì)成立大會(huì)
（王萍：第二排左起第四位）
如今，王萍已不再擔(dān)任醫(yī)院醫(yī)保辦主任，但20余年的醫(yī)保從業(yè)經(jīng)驗(yàn)讓她清醒地認(rèn)知到：唯有主動(dòng)適應(yīng)變革，才能在時(shí)代浪潮中把握方向；唯有堅(jiān)守初心，才能在技術(shù)革新中保持定力。在當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保支付方式改革等政策環(huán)境的變化下，醫(yī)院醫(yī)保辦的工作也在逐步轉(zhuǎn)型，但無(wú)論如何變化，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、為醫(yī)院發(fā)展提供專(zhuān)業(yè)支持、為醫(yī)?；鸢踩ｑ{護(hù)航，始終是醫(yī)保辦不變的使命。
